Ventiladores mecánicos: cuando respirar depende de las máquinas
Carlos Acuña, reportero, Arantza Alvarado, Diego Alvarado, Asunción Cabrera, Karina Feliciano y Jorge Cruz, becarios / Corriente Alterna el 25 de julio, 2020
Los ventiladores mecánicos representaron uno de los más grandes retos para enfrentar la pandemia en México. Sin equipos ni personal suficiente, con compras hechas al vapor y señaladas por sus irregularidades, ¿cómo hace el país para salir al paso?
26 de julio de 2020, Ciudad de México. Su jornada comienza a las 8:30 de la mañana y termina a las 10:30 de la noche. Pese a la sobrecarga de actividades que implica la pandemia, a Rosalino Juárez su trabajo le resulta reconfortante. Desde hace 14 años, este médico inhaloterapeuta es coordinador general de Terapia Respiratoria en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), el hospital que confirmó el primer caso de neumonía por coronavirus en México. Mantener en buen estado los 163 ventiladores mecánicos invasivos que posee el Instituto es una de sus principales responsabilidades.
–Si falla el equipo o si falla el terapeuta respiratorio el paciente muere –sentencia Rosalino–. Los ventiladores mecánicos causan siempre algún perjuicio a la salud de los pacientes. El aire ingresa mediante presión al cuerpo y esta presión puede generar un daño en la tráquea o en el interior del cráneo que resulta irreversible. Además, así como es benéfico el oxígeno también puede provocar intoxicación si la dosis no se controla.
Existen ventiladores mecánicos invasivos y no invasivos. Ambos brindan un soporte respiratorio al cuerpo humano, pero conectar a un paciente a un equipo invasivo implica mantenerlo sedado para que un tubo penetre su tráquea y, a partir de entonces, controlar con precisión el intercambio de oxígeno por dióxido de carbono. Se trata de equipos sofisticados que deben regular todo tipo de variables, desde el volumen de oxígeno inspirado hasta la humedad del aire y su temperatura, la presión y el ritmo, además de filtrar posibles bacterias y otros virus.
Que nuestra respiración dependa de esta intimidad violenta con las máquinas resulta aterrador para no pocas personas: el 2 de julio se reportó que, en una clínica de Cabo San Lucas, Baja California, un paciente entró en pánico cuando se le explicó que necesitaría ventilación mecánica, rompió una de las ventanas del hospital, escapó y murió a los pocos metros.
Durante los primeros meses de la pandemia estar conectado a un ventilador no era garantía de nada: los primeros reportes de China, al inicio de la crisis mostraban que la tasa de mortalidad de quienes eran intubados por covid-19 era cercana al 100 por ciento. Hasta antes de febrero en los hospitales de Wuhan, donde se detectó el nuevo coronavirus, morían ocho de cada diez personas conectadas a un ventilador. Sin embargo, de acuerdo al Centro de Control y Prevención de Enfermedades del gobierno chino, para marzo la mortalidad de los pacientes intubados se ubicaba entre 49 y 61.5 por ciento.
Las máquinas funcionan. Cada vez más vidas se salvan con el empleo de estos equipos. Todavía hace una década los ventiladores mecánicos requerían ajustar el porcentaje de oxígeno inspirado en cada bocado de aire de manera manual, por ejemplo. Hacer esto varias veces al día en un contexto de pandemia, es decir con un centenar de cuerpos enfermos en el hospital, resultaría imposible.
Ya el director del Programa Universitario de Investigación en Salud de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el doctor Samuel Ponce de León, advertía que “el problema no se resuelve comprando ventiladores mecánicos y monitores. Desde luego servirá y debe hacerse pero no contamos con los médicos, enfermeros y técnicos que se requieren para operar un mayor número de equipos”. Es cierto: México presenta una tasa de 1.23 médicos especialistas por cada 100 habitantes, una cifra menor la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) recomienda un mínimo de 1.78, concentrados sobre todo en la Ciudad de México, Nuevo León, Jalisco y Yucatán, según el estudio Los médicos especialistas en México de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina.
Sin embargo, la tecnología ayuda.
–Hoy la labor nuestra es casi mecánica –dice Roselino quien, desde fines de mayo, ha monitoreado el estado de las máquinas desde su hogar, para no arriesgarse–. Los nuevos microprocesadores permiten a las máquinas controlar en automático cada parámetro: si el cuerpo comienza a respirar por sí solo, por ejemplo, la máquina detecta eso y disminuye la frecuencia de forma inmediata. Esto es un alivio, nos permite ver más pacientes con menos personal.
El precio de los ventiladores mecánicos
Los ventiladores mecánicos no son la cura para el covid-19 sino una manera de mantener con vida a los miles de pacientes cuyos pulmones han sido dañados por el virus. La pandemia convirtió estos equipos en una tecnología codiciada en el planeta entero. A mediados de marzo ya se contaban las primeras muertes por covid-19 en México y GlobalData –una compañía de análisis de datos– calculó la escasez mundial en cifras redondas: para tratar el SARS-CoV2 sería necesario producir unos 880 mil ventiladores más.
En aquellas fechas, México contaba con cinco mil 573 ventiladores mecánicos, de acuerdo con los reportes del sector salud –la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos, la Secretaría de Defensa Nacional (Sedena) y la Secretaría de Marina (Semar)–. Insuficientes de acuerdo al Instituto para la Métrica y Evaluación para la Salud, una organización global con sede en la Facultad de Medicina de Washington, D.C., cuyas proyecciones estiman que, para agosto, México necesitaría al menos siete mil 800 equipos para afrontar la pandemia. Tan sólo el sistema médico de Estados Unidos, país donde se cuentan más de 300 millones de habitantes –tres veces más que México– reporta la existencia 160 mil ventiladores en sus hospitales.
Desde entonces el gobierno mexicano se ha abocado a comprar ventiladores mecánicos en cualquier sitio donde exista disponibilidad. Para acelerar los procesos, el 27 de marzo, el presidente Andrés Manuel López Obrador autorizó por decreto la compra de equipo e insumos médicos por adjudicación directa, mientras el escenario de emergencia se extendiera.
La urgencia por salvar vidas y la falta de reglas para adquirir equipos médicos ha generado nuevos problemas: compras a sobreprecio, intentos de fraude y falta de transparencia en el uso de los recursos públicos. De los costos y especificaciones de estos equipos se sabe poco. Una revisión hecha por Corriente Alterna a los documentos publicados hasta el primero de junio por la Secretaría de Hacienda en Compranet arroja al menos49 contratos de adquisición con las palabras “equipos de ventilación”, “ventiladores” o “respiradores” en su descripción; además de 33 contratos para brindar mantenimiento, seis contratos de arrendamiento y otros 27 para comprar refacciones o consumibles para estos equipos.
450 equipos no son una cifra menor. Por ejemplo: el 30 de marzo iniciaba el contrato del gobierno mexicano para la compra de dos mil 500 ventiladores mecánicos a un precio total de 93 millones de dólares. Mexicanos contra la Corrupción y la Impunidad (MCCI) documentó que el director de la empresa proveedora –Levanting Global Servicios LLC S.A– había sido sancionado en varias ocasiones por su participación en una red de empresas fantasma en Estados Unidos y por falsificar documentación con el objetivo de obtener contratos millonarios en Pemex. El contrato fue revocado porque la empresa no cumplió con la fecha de entrega: la compra más sustanciosa de ventiladores del gobierno mexicano se hizo humo.
Aunque el director del IMSS, Zoé Robledo, asegura que la variación de precios entre una compra y otra cambia de acuerdo con la celeridad con que pueda realizarse la entrega –entre otros factores–, la diferencia entre una compra y otra puede ser millonaria.
Un ejemplo es el equipo de ventilación volumétrica para adulto modelo V-60, marca Phillips. Una revisión de los contratos públicos hecha por Corriente Alterna muestra que el 29 de abril, el Estado de México compró a la empresa ISM Inova Salud México 10 equipos de este modelo; cada uno de ellos costó 225 mil pesos. En esos mismos días, la delegación del Instituto Mexicano del Seguro Social en Nuevo Léon adquirió 15 equipos de esta misma marca y modelo a la empresa Distribuidora de Productos para el Bienestar Corporal S.A. de C.V., cada uno a 750 mil pesos; también se pagaron 719 mil pesos por cada uno de los cinco ventiladores mecánicos comprados a la empresa Grupo Comercializadora Roial. El 11 de mayo, el estado de Chiapas adquirió 20 equipos idénticos y entregó a la empresa Medical Advances Supplies un millón 997 mil pesos por cada uno.
Un millón 772 mil pesos de diferencia entre una compra y otra no es poca cosa. Corriente Alterna solicitó al IMSS una explicación sobre estas adquisiciones pero, a la fecha, no se ha obtenido una respuesta.
De la luna a los pulmones
Antes de que la pandemia trastocara los planes de media humanidad, el doctor Gustavo Medina Tanco trabajaba en una misión espacial impulsada por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM): planeaba enviar nueve pequeños robots –de apenas cuatro centímetros de altura– a la Luna. Además de recibir apoyo de la Agencia Espacial Mexicana y del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt), el proyecto recurría a la empresa Astrobotic para el lanzamiento, que también pondría en la superficie lunar algunos experimentos de la NASA. Si a principios de 2020 le hubieran preguntado a este físico e investigador del Instituto de Ciencias Nucleares si la respiración humana le parecía un proceso digno de sus conocimientos, él se hubiera reído con su acento argentino.
–Te hubiera dicho que el proceso respiratorio es una de las cosas más triviales que hay: abrís la boca, se expande el diafragma, entrá el aire, se contrae el diafragma, lo expulsá y se acabó. Pero no.
A finales de marzo, el doctor Medina pospuso sus planes aeroespaciales y se incorporó a un grupo interdisciplinario de la UNAM que busca soluciones técnicas para la epidemia de SARS-COV2. La alta demanda de ventiladores mecánicos había provocado ya un desabasto mundial, así que su encomienda fue diseñar un equipo que pudiera construirse de manera barata y con insumos locales.
Se trata de un sueño milenario. 500 años antes de nuestra era, Hipócrates ya mencionaba que para ventilar a una persona se debía “introducir una cánula dentro de la tráquea a lo largo de la mandíbula, para luego guiar el aire hacia los pulmones…”. Galeno, otro de los padres de la medicina, en el año 175 llegó a usar fuelles para insuflar aire dentro de los pulmones de animales muertos: desde entonces se sospechaba que algo sucedía en los pulmones que involucraba la circulación de la sangre. También Paracelso y Leonardo Da Vinci diseñaron aparatos con tubos y válvulas con la idea de otorgar soporte respiratorio.
“La primera experiencia documentada de respiración artificial –escribe el médico Gonzalo Soto en Ventilación mecánica: una breve historia– se debe al anatomista Andrea Vesalius, en 1543: para estudiar los órganos torácicos en un animal vivo y evitar el colapso pulmonar que producía la apertura del tórax, conectó la tráquea de un perro a un sistema de fuelles que mediante una insuflación rítmica le permitió mantener la actividad del corazón”.
El escenario más parecido al actual –respecto a cómo las máquinas han auxiliado a nuestros pulmones– es la epidemia de poliomielitis en la década de 1950. Según narran Rolando Neri Vela y Jorge Zacarías en Historia de la ventilación mecánica, los estudiantes de medicina solían portar entonces bombas llenas de oxígeno para mantener vivas a las personas cuyos músculos respiratorios habían sido destruidos por el virus. Para muchos enfermos de polio respirar era un acto difícil, tenían que obligar a sus cuerpos a hacerlo: con los músculos atrofiados, respirar agotaba. En aquellos años se popularizaron unos artefactos llamados pulmones de hierro: unos cilindros enormes, herméticamente sellados: quien sufría poliomelitis era introducido al artefacto por horas o incluso días –la cabeza quedaba afuera como único vestigio biológico– para forzar a sus cuerpos a respirar manipulando la presión del aire.
Algo queda de toda esa historia. Los médicos rescatistas todavía utilizan un dispositivo con forma de balón de fútbol americano para reanimar a los pacientes con dificultades respiratorias. Le llaman bolsa AMBU y suelen presionarla manualmente para insuflar aire hacia el interior de los pulmones. El doctor Medina Tanco pensó en este instrumento para diseñar una máquina capaz de automatizar el proceso respiratorio en un paciente infectado con covid-19. Pero entender lo que sucede en nuestros pulmones desde la física y la ingeniería es un dolor de cabeza:
–La respiración involucra una serie de subsistemas que interactúan en forma muy delicada: hay millones de años de evolución detrás –advierte. Lograr que esta bolsa sea presionada de la forma exacta, a un ritmo adecuado, con una presión controlable y en volúmenes de oxígeno que puedan regularse, ha implicado un esfuerzo enorme, no lo habría imaginado.
El resultado de meses de trabajo es un equipo que cabe en una pequeña caja de herramientas y que puede ser transportado de un lugar a otro con facilidad. No está pensado para enfermos en estado crítico: no es un ventilador invasivo para pacientes que necesiten ser sedados, pero cuenta con sensores que permiten automatizar los parámetros y que miden las necesidades respiratorias: “para que el paciente no se pelee con la máquina al momento de respirar”, indica su creador.
–Estos sensores son muy caros. Gran parte del reto ha sido buscar sustitutos baratos y disponibles. México se va a tener que plantear un problema estratégico: casi nada, ni lo trivial, se produce aquí. Los pocos minicomponentes y piezas que se hacen aquí los producen en maquila las empresas extranjeras y los exportan inmediatamente para sus países. Esto es terrible: tenemos que hablar de cómo la globalización afecta nuestra región.
A la fecha, los dos ventiladores mecánicos diseñados en la Universidad Nacional Autónoma de México –uno invasivo y otro no invasivo– no han sido aprobados por la Cofepris; aunque a mediados de julio, el gobierno mexicano presentó dos ventiladores diseñados por el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt) ya aprobados y listos para comenzar a producirse.
“Gracias, señor presidente“
Las fotografías muestran un paisaje cargado de heroísmo. La cola de un avión con el logotipo de FedEx recortada contra un cielo pletórico y en primer plano, sobre el suelo mojado del aeropuerto de Toluca, una plataforma con 45 ventiladores mecánicos marca Hamilton bien embalados.
La fotografía la recibe Roberto Velasco a las ocho de la mañana del primer jueves de julio. Desde hace dos meses, Velasco es el nuevo director general para América del Norte de la Secretaría de Relaciones Exteriores.
–A las siete fui notificado del aterrizaje –dice en entrevista con Corriente Alterna–. Antes de la comida ya estaban en camino hacia los hospitales. Este fue el séptimo vuelo y faltan todavía algunas entregas.
Una semana después, Andrés Manuel López Obrador salió del país por primera vez desde que asumió el cargo. Mientras la pandemia alcanzaba cifras críticas –más de 30 mil muertos–, el 8 de julio en los jardines de la Casa Blanca, el presidente mexicano pronunciaba un elogioso discurso sobre las relaciones entre Estados Unidos y México. Obrador le agradeció ser respetuoso con los paisanos mexicanos, y dijo:
-A usted, presidente Trump, le agradezco su compresión y la ayuda que nos ha brindado en asuntos de comercio y petróleo, así como su apoyo personal para la adquisición de equipos médicos que necesitábamos con urgencia para tratar a nuestros enfermos de covid-19. Lo que más aprecio de usted es que nunca ha buscado imponernos nada que viole o vulnere nuestra soberanía.
Hasta ese momento 450 ventiladores mecánicos marca Hamilton, de tres modelos distintos, habían aterrizado en territorio nacional en siete vuelos distintos, todos adquiridos por debajo de su precio comercial: menos de 25 mil dólares. Esto gracias a las gestiones de la Secretaría de Relaciones Exteriores y la comunicación directa entre Trump y López Obrador.
Hasta principios de junio, la suma del dinero involucrado en los contratos disponibles que se referían a adquisiciones de ventiladores mecánicos, superaba los dos mil 640 millones de pesos. Sin embargo, los contratos que implicaban compras más sustantivas fueron revocados: algunos proveedores incumplieron con las fechas de entrega, en otros se demostró conflicto de interés o irregularidades serias.
Los 450 ventiladores estadounidenses, en ese contexto, representaban un profundo respiro. La Secretaría de Relaciones Exteriores había logrado, además, comprar otros mil ventiladores mecánicos en China.
–Es difícil para un espectador entender por qué estas ventas fueron tan importantes para nosotros. Cuando la pandemia llega a su auge, todos los países acuden al mercado internacional hasta saturarlo. Muchísimas cadenas de suministro, fundamentales para la fabricación de ventiladores, se interrumpieron por las medidas sanitarias. Eran equipos muy difíciles de adquirir. El gobierno de Estados Unidos nos ayudó de manera importante. Fueron los primeros ventiladores que llegaron del extranjero –dice Velasco.
–Muchos de los contratos de adquisición no han sido publicados, tampoco el costo de los vuelos. ¿Las noticias sobre la poca transparencia pueden afectar las relaciones diplomáticas?
–Todo influye. La imagen que tenga la cancillería y el gobierno mexicano en su conjunto genera confianza. No se logran acuerdos con un interlocutor poco fiable. Estamos ante una situación inédita y hay quienes pierden de vista el contexto. Estamos haciendo un esfuerzo gigantesco por transparentar todo pero, te doy un ejemplo, en algunos casos era tan urgente la entrega de algunos insumos que seguimos haciendo ajustes a los contratos cuando los productos están ya por entregar. Tienes que tomar decisiones: o cumples con el mundo ideal o atiendes a quienes necesitan estos insumos. Por supuesto, esto no es un cheque para no cumplir con la rendición de cuentas.
Además de los ventiladores que comprados en China y Estados Unidos por medio de la SRE y de las adquisiciones hormiga que las delegaciones estatales del IMSS han efectuado, el sector privado ha donado miles de ventiladores al país: más de tres mil fueron donados por la minera Grupo México, la Fundación BBVA, Grupo Bimbo, Televisa y Mastercard. Hoy, el gobierno federal asegura contar con cerca de 13 mil camas con ventiladores mecánicos
Un engrane más en la maquinaria
La puntualidad es clave. Fátima tiene un espacio de minutos: el chofer no la esperará, la planta está lejos, en la colonia El Lago, unos 12 kilómetros al oriente del centro de Tijuana, sobre una calle modesta donde a toda hora circulan tráileres. Seis de cada siete tardes, Fátima viaja junto con otro puñado de personas para cubrir el segundo turno de los tres que necesita la planta armadora de Medtronic para producir cada día, según calcula ella, unas siete mil piezas de ventilación mecánicas.
Medtronic PLC es una empresa irlandesa con sede en Estados Unidos, que declara ingresos de 30 millones de dólares anuales, operaciones en 150 países y 900 mil empleados como Fátima, quien no encuentra un momento de descanso. Hoy que un nuevo coronavirus paraliza a la humanidad, le han dicho que su trabajo es esencial: armar esos globos de caucho que más tarde lanzarán litros de oxígeno por los pulmones de las personas contagiadas o poner las colillas de los tubos que después atravesarán la tráquea de cuerpos enfermos.
–También esto es salvar vidas –dice no muy convencida.
A Fátima la espera una larga fila en la calle Paseo de Cucapá. Allí, bajo el sol, un guardia le toma la temperatura antes de entrar. De inmediato visita dos contenedores metálicos, grises, donde resguarda sus pertenencias y uniforme de trabajo. Una vez con la bata blanca encima, los goggles, la malla y un par de cubrezapatos se enfila hacia su línea de producción dentro de la planta: una inmensa caja gris donde siempre hace calor.
Trabajar en la maquila es esto: ser un engrane. No distraerse ni mirar a las compañeras, intentar hablar lo menos posible, concentrarse en lo que hacen las manos y en la materia que manipulan; imprimir, ensamblar y florear una pieza tras otra, tras otra, en una labor hipnótica. Sobre su mesa, Fátima cuenta diez personas trabajando. Y su vista alcanza a ver unas diez líneas más. Unas cien trabajadoras a quienes no tiene permitido ver ni mirar. Habitualmente la muchedumbre sería mucho más grande pero las medidas sanitarias obligaron a la empresa a reducir el número de trabajadores.
El Consejo Nacional de la Industria Manufacturera y de Exportación calcula seis mil maquiladoras en el país, casi el 90% se ubican en la frontera norte. Durante la contingencia, sólo el 45% de las maquilas cerró, el resto siguió operando bajo controles de salubridad o de manera ilegal. De acuerdo con este mismo órgano, el lunes primero de junio, 90% de las maquiladoras regresaron con solo 30% del personal capacitado a la “nueva normalidad”.
Fátima pide que su nombre verdadero no se publique, ni el día en que comenzó a sentirse enferma: “¿Qué tal si luego toman represalias, ya ve cómo son?” Tampoco revela algún abuso o una situación ilegal. Dice que el reloj marcaba entre las ocho y las nueve de la noche cuando ya no pudo aguantar el dolor de cabeza. Que le restaban más de dos horas a su jornada cuando decidió aprovechar sus 15 minutos destinados al uso del sanitario para ir a la enfermería. Fue allí donde le permitieron salir, regresar a casa y le recetaron pastillas para bajar la fiebre. La empresa pagó un médico particular quien la confirmó como sospechosa de covid-19.
Fatima trabajó seis meses en la planta antes de enfermar, más de mil horas de trabajo. En caso de que sus síntomas se agraven la empresa está obligada a solventar cualquier procedimiento médico. Le han proporcionado una herramienta digital para que los doctores puedan monitorearla con frecuencia y ella no tenga que romper la cuarentena.
–Todos los días me llaman para ver cómo estoy, me preguntan si tengo síntomas para recetarme algo.
Su voz suena tensa en el teléfono. Luego de las jornadas cíclicas, a Fátima este momento de reposo le sabe agrio. A sus 18 años, le preocupa su madre de más de 40 años, sus hermanos. Le inquieta que alguno se haya contagiado o se contagie, que haya llevado el virus de la maquila a la casa.
Hace unos días vio en la tele que las maquilas no esenciales de Tijuana volvieron a abrir operaciones. Otras nunca pararon y operaban a escondidas de las autoridades. El mismo día en queFátima habla con Corriente Alterna, el 16 de mayo, 519 personas habían ya fallecido por Covid-19 en el estado de Baja California: 432 de estos muertos trabajaban en la industria maquiladora.
En lo que va de 2020 el IMSS, el ISSSTE, y otras instituciones hospitalarias han pactado un total de 24 contratos con Medtronic R.L. de C.V. Sólo siete se han ratificado con firma y, aunque el gobierno de México anunció la adquisición de 20 ventiladores mecánicos Medtronic durante la última semana de mayo, los únicos contratos publicados hasta entonces por la Secretaría de Hacienda en Compranet con Medtronic –unos 102 millones de pesos– se refieren a material de curación y algunos dispositivos para marcapasos y no a respiradores. La única adquisición disponible en Compranet era por servicios de mantenimiento preventivo y correctivo a equipos marca Medtronic que consta fueron otorgados por el proveedor Kendall de México, S.A. de C.V., con un monto de 292 mil 450 pesos. Cada una de las piezas que Fátima produce es enviada a Europa o a Estados Unidos:
–Está cañón, sería feo que no existiera un ventilador disponible para mí o para mi mamá en caso de que se contagiara –dice.
Nuestra respiración en números
De acuerdo a las bases de datos de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, del 12 de abril al 9 de julio el gobierno mexicano registraba 282 mil 283 casos positivos de covid-19 y más de 33 mil muertos. De las ocho mil 180 personas con coronavirus que habían sido conectadas a un ventilador, cinco mil 685 perdieron la vida, dos mil 495 sobrevivían. En promedio, en México han sobrevivido tres de cada 10 de personas con covid-19 conectadas a un ventilador mecánico.
En la Ciudad de México, el Estado de México y Puebla se concentra el 47% de casos de pacientes intubados por covid-19. Aunque en Guerrero y San Luis Potosí el número de intubados es considerablemente menor, en ambas entidades la tasa de mortalidad de paciente intubados rebasa el 87%.
Apenas un 16.9% de los pacientes con covid-19 que han fallecido en el país tuvieron acceso a un respirador mecánico. Esto a pesar de que la red IRAG (Infecciones Respiratorias Agudas Graves) ha reportado en todo momento una disponibilidad de más de cinco mil camas de terapia intensiva con ventilador en todo el país.
La hipertensión, la diabetes y la obesidad son las comorbilidades más frecuentes entre los pacientes que requieren ventilación mecánica. Sin embargo, un 15% de la población que ha necesitado un ventilador no registró una condición médica añadida. De todas las personas intubadas, hasta el 9 de julio de 2020, habían muerto 37 menores de 30 años sin comorbilidades ni padecimientos visibles, aparentemente sanas.
Mantener con vida a un paciente intubado
Aunque ella no es neumóloga, anestesióloga ni médica intensivista, Alma Montserrath ha tenido que aprender a usar los equipos de ventilación del Hospital Español. “¿Cómo le hago para subirle el oxígeno, doctor?”, preguntaba siempre para intentar ayudar. Hoy todo el cuerpo de enfermeras sabe cómo administrar una carga extra de oxígeno a un paciente que llega al hospital con bajos niveles de saturación de oxígeno en la sangre.
Alma ha aprendido cosas en los últimos meses. Que un pulmón sano respira entre 12 y 18 veces por minuto, por ejemplo. Y que cuando el ciclo respiratorio se repite más de 30 veces en 60 segundos es porque necesita ser intubado con urgencia para evitar un paro cardiorrespiratorio. Aunque existen casos –cuya causa aún se desconoce– en que los pulmones infectados por covid-19 parecen respirar con la frecuencia y la profundidad cotidiana pero no logran efectuar el intercambio de oxígeno a sangre: hipoxemia silenciosa, le llaman. Gente que se asfixia sin notarlo.
Conectar a un paciente a una máquina requiere destreza. Primero debe administrarse el medicamento para sedar y, por medio de una mascarilla, se comienza a administrar oxígeno al cuerpo. Entonces Alma Montserrath debe acercar el carro rojo de emergencias y asegurarse de que nada falte en sus cinco cajones. Prepara el instrumental respiratorio, los medicamentos y el laringoscopio: ese instrumento con forma de palanca que permite abrir las cuerdas vocales y mirar la tráquea antes de insertar el tubo en la garganta, previamente esterilizado. Una vez intubado, hay que conectar todas las mangueras del ventilador y el internista debe programar el equipo y ajustar cada parámetro.
–Cuidar a un paciente intubado implica aspirar sus secreciones –explica Monserrath–. Hacer aspiraciones con sonda, vigilar las sondas bificales donde orinan, cuidar de su higiene diaria. Los pacientes que llevan mucho tiempo con un tubo tienden además a ulcerarse, hay que moverlos.
Es por eso que los pacientes con obesidad mórbida resultan especialmente delicados: se necesitan varios médicos y enfermeras para lograr manipular sus cuerpos ya dormidos, la propia masa corporal impide una ventilación adecuada. Lo cuenta Consuelo Tinajero, médica residente del Instituto Nacional de Nutrición: “Durante el primer mes tuvimos un caso muy complejo: una paciente con un índice de masa corporal de 64, difícil de manejar ya dormida porque nos resultaba muy complicado cargar ese peso. Necesitábamos varios médicos para lograrlo. Además, las propias alteraciones fisiológicas impiden que la ventilación suceda de forma adecuada”.
Otro reto: no contagiarse al momento de intubar a alguien.
– Ése es el momento de mayor peligro de infección para los médicos –cuenta Carlos Alberto Hernández Jiménez, médico residente del Centro Médico La Raza–. Al momento de introducir el tubo endotraqueal, por la presión del cuerpo, se genera una columna de aire que expulsa gotas de saliva a presión.
En La Raza, cuando un paciente con covid-19 es transportado hacia terapia intensiva para ser intubado se activa una alarma: “se activa código violeta de patología a terapia intensiva”. El personal médico sabe que debe liberar los pasillos y encerrarse en un área segura para no exponerse a un contagio. Alberto tiene que tener ya puesto el uniforme reglamentario: los goggles, los trajes aislantes, las mascarillas y las caretas de plástico. Como una medida extra de seguridad, en La Raza los médicos deben colocar la cabeza del paciente dentro de una caja de acrílico transparente. Gracias a unos agujeros pueden introducir las manos y trabajar sin muchos peligros.
El médico de terapia intensiva debe monitorear cada tres horas los signos vitales del paciente y procurar que el ritmo del cuerpo y el de la máquina estén sincronizados, “que pulmones y ventilador no se estén peleando”, que no existan fugas de aire, además de administrar nutrientes mediante una sonda conectada a la nariz.
–Ayer tuvimos cuatro casos más positivos de coronavirus al hospital, fallecieron otros dos. Otro más se agravó y lo tuvimos que llevar a terapia intensiva para intubarlo –dice Carlos Alberto–. Tuvimos problemas con un paciente que cayó en paro respiratorio en el elevador. Un compañero lo intentó reanimar pero no lo logramos. La gente puede fallecer en cualquier lugar.
Las tomografías de pulmones ya invadidos por covid-19 remiten a la fotografía de un incendio forestal visto desde el cielo: un follaje de bronquios, raíces y alvéolos reducido a cenizas grises. Para el SARS-CoV2 no existe aún una cura específica. Los respiradores artificiales no están hechos para sanar sino para inundar de oxígeno el tejido pulmonar calcinado por el virus, con la esperanza de que algún resquicio vivo pueda llevar un poco de oxígeno a la sangre; mantener el cuerpo vivo en espera de que el sistema inmune haga su trabajo.
–Recuerdo uno de los primeros casos que llegó al hospital, antes de que nos convirtieran en hospital receptor –cuenta Alberto–. Era un hombre, de unos 50 años, con un linfoma y un muy mal pronóstico: insuficiencia respiratoria. Se le intentó dar todo en terapia intensiva pero no mejoraba: lo tuvimos tres días hasta que se decidió intubar. Algo curioso es que él tuvo hipoxemia: seguía respirando casi normal, pese a que su concentración de oxígeno en sangre bajaba a niveles drásticos. Falleció.
Milagro médico
Martín y Joselin González miraron a su padre detrás de un cristal: un cuerpo rígido, como hecho de mármol, del cual pendían racimos de cables y cánulas que lo conectaban a una serie de dispositivos y pantallas donde se monitoreaba su presión arterial, su insuficiencia renal, todos y cada uno de los signos vitales. Tenía los ojos cerrados y laxos, la boca abierta para dejar entrar el tubo por medio del cual se le insuflaba oxígeno a presión en un intento por mantenerlo vivo.
Martín no puede olvidar la imagen del pecho de su padre inflándose y desinflándose con violencia. “Como si un puño lo golpeara por dentro”, dice. Juan Martín González ingresó al San Mateo Medical Center, en California, Estados Unidos el 28 de marzo. Los médicos le advirtieron a la familia que visitarlo en la sala de terapia intensiva sería imposible salvo, quizá, para despedirse de él. Su estado era crítico: bastó un día para confirmar que el dolor en el pecho y aquel cansancio seco eran síntomas de covid-19, que sería necesario conectarlo a un ventilador mecánico lo antes posible.
Martín González hijo supo que todo estaba perdido cuando recibió la llamada del hospital. Era la noche del domingo 12 de abril. “Puede venir a verlo mañana”, le dijeron. Pasó las siguientes horas navegando en internet: revisó artículos, videos y notas periodísticas para entender las condiciones en que encontraría a su padre y afrontar el duelo. Nada lo preparó para aquella escena.
“Mi padre es más máquina que hombre”, pensó mientras miraba aquel pecho subir y bajar a un ritmo inhumano, como si tuviera pistones y engranes en lugar de entrañas. Días antes, Juan Martín González, de 60 años, había presentado un drástico descenso de oxigenación en la sangre. Los médicos le suministraron una dosis de óxido nítrico y rucoronio –un poderoso sedante– con el objetivo de reducir al mínimo sus funciones y su gasto de energía. Lo único que se movía de su cuerpo eran los pulmones conectados al ventilador artificial que les insuflaba oxígeno a presión.
Las cifras eran desalentadoras: para entonces sólo uno de cada diez pacientes conectados a un ventilador sobrevivía. El pronóstico anunciaba lo peor. Su padre ya no era joven y la última tomografía reveló la imagen de pulmones como dos frutas grises espolvoreadas por puntos negros. Aquellas diminutas manchas oscuras eran el único tejido que el virus no había invadido por completo. No había esperanza.
Martín González todavía se pregunta cómo hizo su padre, don Juan Martín González, para escapar de aquella muerte segura. Juan Martín González aún no se ha recuperado. Pero un mes después de casi haberlo dado por muerto, de que sus hijos lo vieran rodeado de una maraña de cables y sondas, con una máquina sustituyendo casi por completo su funcionamiento respiratorio, hoy su estado resulta alentador.
De pronto, al principio de forma discreta, sus pulmones empezaron a funcionar de nuevo. Hace unos días pudieron comunicarse con él a través de una pantalla y lo vieron reaccionar gestualmente a las palabras de la familia.
–Hoy hablé con su doctor –dice Martín, hijo–. Su diagnóstico ha cambiado ya varias veces. Pasó de muerte segura a “tendrá que estar conectado a una máquina el resto de su vida”. Ahora respira por sí solo 10 horas al día. Los mismos médicos lo dicen: que un caso tan grave logre recuperarse no es común.
Después de sobrevivir al coronavirus, hay que sobrevivir a las secuelas físicas y psicológicas de haber estado conectado a una máquina. El estudio Mecanismos implicados en la disfunción cerebral en pacientes ventilados mecánicamente: implicaciones y terapéutica, firmado por seis investigadores de la Universidad Autónoma de Barcelona y un puñado de institutos médicos, narra una convalecencia más que dolorosa: los pacientes que han permanecido intubados a un ventilador mecánico por varias semanas pueden desarrollar deterioro de la memoria y déficits de atención o velocidad de procesamiento, además de delirios agudos que pueden implicar alucinaciones o alteraciones en los procesos lógicos. Sin mencionar la depresión o el estrés post-traumático derivado del violento proceso de tener una máquina atravesada en la tráquea durante semanas.
En el mismo estudio se observó que casi en un tercio de los pacientes expuestos a un ventilador mecánico presentó alteraciones neuropsicológicas después de seis meses de haber salido del hospital, y se reportaron casos cuyas secuelas persistían incluso hasta seis años después de la intervención: es posible que la ventilación mecánica eleve la presión adentro del cráneo, alterando la circulación de la sangre, provocando distintos efectos secundarios. Además, de acuerdo a un artículo publicado en la revista ACS Chemical Neuroscience y firmado por el doctor Abdul Mannan, existen registros de SARS-CoV2 en el líquido encefalorraquídeo de pacientes críticos: el virus es capaz de infectar nuestro cerebro y generar daño neuronal irreversible.
Hasta ahora Juan Martín González está completamente consciente, aunque todavía conectado a la máquina ventilatoria por medio de un agujero en su garganta. Más de un mes estuvo sedado con fentanilo, un opiáceo sintético poderosísimo y hasta 50 veces más potente que la heroína.
–Nos advirtieron que quizás sufriera un daño cerebral. Pero no: está contestando todas las preguntas de sus terapeutas. Para mí francamente esto es un milagro. O yo no sé cómo llamarlo. Un milagro médico.
