¿Adiós a la influenza en México?

El 11 de octubre de 2020 el director general de Epidemiología de la Secretaría de Salud (Ssa), José Luis Alomía, confirmó en conferencia de prensa un temor para quienes trabajan en el sector salud en México.

Corrían los últimos días de septiembre cuando, en la capital del país, una mujer de 54 años de edad ingresó al hospital con síntomas respiratorios graves. La prueba diagnóstica confirmó una infección por el nuevo coronavirus, pero la recuperación fue rápida. Una semana después, la paciente estaba ya en casa cuando regresaron los síntomas.

—Fue nuevamente ingresada —explicó Alomía—. En esta segunda ocasión el laboratorio tenía ya los resultados a los otros virus presentes en el panel viral. 

La mujer había sido infectada simultáneamente por el SARS-CoV-2 y el virus de la influenza A(H1N1). El primer caso de covinfluenza —como fue llamada coloquialmente— alertó al sistema epidemiológico mexicano. De acuerdo con Alomía, aunque la mujer era sobreviviente de cáncer y tenía otros antecedentes médicos que la hacían particularmente vulnerable, su enfermedad respiratoria no pasó a mayores. Pero que ambos virus coexistieran en un mismo cuerpo era, hasta entonces, una probabilidad teórica.

México llevaba 10 meses de convivir con los efectos del nuevo coronavirus y, aunque la influenza es una enfermedad presente durante todo el año, la propagación se dispara entre octubre y mayo. Ese día de octubre se contaban oficialmente 83 mil 781 muertes por COVID-19 y más de 800 mil contagios acumulados. El primer caso de un paciente con SARS-CoV-2 y A(H1N1) advertía que una avalancha de infecciones dobles era posible.

—La predicción se cumplió —dijo Hugo López-Gatell, subsecretario de Promoción y Prevención de la Salud, al sugerir que el repunte de casos de COVID-19 podía deberse a la temporada de influenza estacional—. Todo agosto, todo septiembre, disminuyeron los casos. Llegamos a octubre y empezaron a aumentar. 

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Cada año, miles de mexicanos se contagian. La enfermedad es causada por los dos subtipos del virus de la influenza más comunes en el país: el A(H3N2) y el responsable de la pandemia de 2009, el A(H1N1). Entre 2011 y 2020, la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Ssa registró 4 mil 253 muertes por esta enfermedad en su periodo de mayor propagación. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren en el mundo entre 290 mil y 650 mil personas como consecuencia de la influenza estacional.

La amenaza era real: el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) duplica anualmente su capacidad hospitalaria y, aun así, los casos de influenza en temporada invernal suelen desbordar su capacidad de atención. Pero este año, sólo para atender pacientes COVID-19, el INER había sido “reconvertido” para enfrentar la pandemia y quintuplicado su número de camas de hospitalización. De tal suerte que, para atender casos con influenza, las autoridades comenzaron a adecuar este y otros hospitales COVID-19, hoy rebasados. El plan fue instalar más filtros de entrada al hospital que permitieran separar a pacientes infectados por coronavirus de los pacientes con influenza.

Sin embargo, la avalancha no llegó. Después del caso de la mujer de 54 años, la Dirección General de Epidemiología no ha vuelto a detectar un contagio positivo de influenza A(H1N1) en México. Aunque, a finales de diciembre, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Sinave) registró un contagio del virus con el subtipo A(H3N2) en una adolescente en Tabasco. De principios de octubre de 2020 a la segunda semana de enero de 2021 la Ssa solamente ha confirmado a estas dos pacientes infectadas por algún virus de influenza en México.

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Desde marzo de 2020 los casos de influenza en México han casi desaparecido, a pesar de que estos suelen reducirse sólo a finales de mayo. Una temporada de influenza tan atenuada, sorprende. Sobre todo porque, en enero del año pasado, la Secretaría de Salud contaba casi 18 mil casos sospechosos, 1,453 contagios positivos y 53 muertes por esta enfermedad. La temporada invernal 2020-2021 abruma por contraste: dos contagios, cero decesos… Y 600 mil casos sospechosos.

El fenómeno no pasó desapercibido para el subsecretario López-Gatell:

—Si hubiera ocurrido lo que afortunadamente no ocurrió, que tuviéramos casos de influenza sumándose a los de COVID, hubiera sido mucho más difícil conservar la capacidad de atención —dijo en la conferencia de prensa del 19 de enero de 2021, ante una pregunta de Corriente Alterna–. Para sorpresa de muchos (…) ha sido prácticamente nula la detección del virus de influenza.

No obstante, la buena noticia podría tener otra explicación. De acuerdo con los reportes semanales de actualización regional sobre influenza de la OMS, es posible que los sistemas de vigilancia epidemiológica de varios países estén incurriendo en un sesgo, pues al prestar más atención a la detección de COVID-19, estarían dejando de lado el registro de casos de influenza.

No es el caso de México, insisten las autoridades.

—En la temporada se han hecho cerca de 20 mil (pruebas de influenza) —afirmó López-Gatell el 19 de enero—. Quizás, algunos países no tengan la capacidad de sostener los dos elementos de la vigilancia. Nosotros, sí.

Sin embargo, con la llegada de la pandemia de SARS-CoV-2 cambió el protocolo para aplicar pruebas de enfermedades respiratorias: si antes se aplicaba una prueba de influenza al 100% de los pacientes hospitalizados con síntomas de infecciones respiratorias agudas graves, hoy sólo se aplica a una de cada diez personas hospitalizadas con estos síntomas, después de salir negativas a COVID-19.

Este criterio fue confirmado por el subsecretario en la misma conferencia de prensa: “Toda muestra que se toma para el diagnóstico de COVID-19, si resulta negativa… cierta proporción de las que resultan negativas se pasan al panel (de virus respiratorios)”.

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La vigilancia epidemiológica de México debe estar atenta a la presencia de otros virus,  además del SARS-CoV-2 y de los subtipos de influenza. Tan solo en México, la especie humana convive con el Bocavirus, Adenovirus, Enterovirus o Rinovirus, Metapneumovirus A y Metapneumovirus B, Virus sincitial respiratorio A y B, Coronavirus NL63, OC43, HKU1 y SARS. En México, esta vigilancia opera mediante un modelo controvertido, pues habría justificado, según los funcionarios, la falta de pruebas masivas para detectar el nuevo coronavirus en los primeros meses de la pandemia. 

Utilizado desde 2006, el Modelo Centinela funciona a manera de encuesta: tomando muestras representativas en centros de monitoreo ubicados en 475 hospitales y centros de salud distribuidos por todo el país, monitorea el nivel de dispersión de un virus sobre territorio nacional. Por definición, sin embargo, este modelo no permite precisar el número total de contagios o muertes resultado de una enfermedad. 

A través de este método se han registrado en México, de la primera semana de octubre de 2020 a la segunda semana de enero de 2021, más de 600 mil casos sospechosos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) o Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG). La cifra representa 33 veces más de lo registrado el año anterior. Que el mismo modelo solamente registre dos contagios positivos de influenza, una proporción mínima en contraste con los años previos, despierta suspicacias.

La explicación oficial, en boca del subsecretario Hugo López-Gatell,  es que entre esos cientos de miles de casos sospechosos existe una alta cantidad de falsos negativos de COVID-19. Otra probable explicación, de acuerdo con López-Gatell, sería la capacidad del SARS-CoV-2 de desplazar al virus de la influenza, como la influenza A(H1N1) se impuso sobre otros virus en 2009.

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Rocío Tirado es académica en el Departamento de Parasitología y Microbiología de la Facultad de Medicina de la UNAM. Desde hace varios años investiga virus como el Metapneumovirus, el Sincitial Respiratorio o la parainfluenza humana, virus que provocan infecciones respiratorias comunes y para las cuales aún no existe tratamiento antiviral. 

Este tipo de patógenos circulan en invierno y forman parte del panel viral para el que se toman muestras en los centros de monitoreo del Modelo Centinela en México. Tirado, quien desarrolló un método de diagnóstico para identificar este tipo de virus, explica que la pandemia de COVID-19 podría tener un efecto sobre ellos, como parece ocurrir sobre la influenza. Pero el sistema de vigilancia epidemiológica, a pesar de contabilizarlos como causantes de enfermedades respiratorias, no hace un seguimiento minucioso de su flujo en el país. 

—Están circulando 15 o 20 virus diferentes al mismo tiempo y no sabemos cómo son afectados —advierte—. A muchos de ellos no los conocemos bien y no hay vacunas ni tratamientos. Sería interesante saber cuáles están siendo monitoreados.

Al igual que otros miembros de la comunidad científica, a la doctora Tirado le asombra el comportamiento de la influenza en esta temporada. A grandes rasgos, el descenso significativo de casos de influenza en México es similar a lo que sucedió en el Hemisferio Sur. Y en Australia, por ejemplo, la tendencia de muertes por esta enfermedad se redujo en un 90%. 

La investigadora tiene una explicación distinta para este cambio tan dramático: quizás existe una competencia a nivel celular entre el virus causante del COVID-19 (el SARS-CoV-2) y los virus de influenza. Aunque ambos patógenos pertenecen a familias distintas, entran al cuerpo por las vías respiratorias y provocan cuadros sintomáticos similares. Sin embargo, a diferencia de la influenza, el COVID-19 es más agresivo y ataca a órganos más allá del sistema respiratorio.

Si pensamos en la infección como en una carrera de destreza, el nuevo coronavirus lleva la ventaja. Cuando ambos llegan a una célula, el material genético del SARS-CoV-2 es reconocido de inmediato por los organelos encargados de sintetizar proteínas y comienza a replicarse a mayor velocidad. El virus de la influenza queda rebasado por la agresividad del coronavirus.

“Es una competencia que está ganando el SARS-CoV-2, sin lugar a duda”, comenta Tirado. “Es común,  en situaciones de coinfecciones, que una infección desplace a otra”. 

Las campañas anuales de vacunación y el tratamiento antiviral disponible han generado una inmunidad importante en la población mexicana. Pero, ante el COVID-19, estamos en gran medida indefensos. 

Además del único caso de doble infección por infuenza y COVID-19, se han registrado casos de “covidengue” en estados como Sinaloa, Jalisco, Nayarit y Guerrero.

—Qué fortuna, pues las consecuencias podrían ser más graves, y con los mismos factores de riesgo: personas que tienen asma, diabetes, cardiopatías, enfermedades crónico degenerativas y sobrepeso.

La ciencia también es optimista

La Organización Mundial de la Salud (OMS) pidió cautela ante la disminución de casos de influenza estacional en el mundo. Ante la aparente buena noticia, también propone una explicación simple: que los cubrebocas, la distancia social y el confinamiento hayan reducido considerablemente la propagación de los virus de la influenza.  

Sonja Olsen, jefa de epidemiología del Programa Internacional de Infecciones Emergentes en Tailandia e investigadora adscrita al Centro de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos, respalda esta explicación. “Medidas como la restricción de viajes internacionales, el teletrabajo, el cierre de escuelas, el distanciamiento social y el uso de cubrebocas pudieron haber jugado un papel en esto”, dice en entrevista con Corriente Alterna. “Es difícil determinar cuáles fueron más significativas para la prevención de la influenza, pues fueron implementadas simultáneamente”.

Olsen forma parte de un equipo de científicos que ha rastreado el comportamiento de la influenza alrededor del mundo desde que inició la pandemia de COVID-19. De acuerdo con sus investigaciones, otro factor que ha influido en la aparente desaparición de la influenza alrededor del mundo es el cambio en los hábitos de salud de las personas contagiadas. 

En Estados Unidos, por ejemplo, el comportamiento de búsqueda de servicios de salud se ha modificado drásticamente. Las personas con síntomas respiratorios están acudiendo a centros de salud alternativos que no se encuentran en la red de monitoreo de la influenza en ese país. Es posible, explica la investigadora, que las personas con sospecha de influenza eviten ir a hospitales o consultorios más grandes por miedo a contagiarse de COVID-19 y busquen un diagnóstico clínico sin necesidad de una prueba de RT-PCR en tiempo real.

Tanto Sonja Olsen como Rocío Tirado coinciden en que un tema clave para la investigación científica en los próximos meses será poner la mirada sobre otros patógenos que provocan síntomas similares a los del nuevo coronavirus. Sólo así los países tendrían una imagen más clara sobre cómo afecta a los pacientes una coinfección de COVID-19 con otras enfermedades, como la influenza.

Por todas estas razones, la aparente desaparición de la influenza en México y otros países debe ser recibida con cautela por los gobiernos y por la ciudadanía. Es muy pronto para que la comunidad científica explique de manera concluyente las causas de la disminución de casos de influenza en las temporadas de influenza estacional de ambos hemisferios. Para que eso suceda necesitan observar si el patrón se mantiene durante la mitad del 2021 e, incluso, hacia la siguiente temporada invernal. 

“Si esto se mantiene, probablemente lo veremos a final de año”, concluye Tirado. “Si estos números se mantienen en el invierno, podremos hablar de que el coronavirus desplazó a la influenza en México”.